طرح صندوق درمان کمک رسان ایران
ارائه طرح صندوق درمان شرکت کمک رسان را می توان نقطه عطفی در صنعت بیمه های درمانی در کشور دانست چرا که علاوه بر تغییر در ارائه خدمات بیمه های درمان تکمیلی در کشور ، طبق آخرین بررسی های انجام شده از مشتریان شرکت کمک رسان ، (که پیش از این از خدمات سایر شرکت های بیمه ای بهره برده بودند) در این بیمه نامه علاوه بر صرفه جویی در پرداخت حق بیمه های درمانی ، کلیه هزینه های درمانی پرسنل و اعضای سازمان را نیز تحت پوشش قرارداده و رضایت حداکثری اعضا را به همراه داشته است .
در این طرح شرکت و یا سازمان مربوطه به جای پرداخت حق بیمه ثابت برای تعهداتی ثابت و تعیین شده از قبل می تواند از حق بیمه متغییر با تعهداتی کامل و جامع ( که در ابتدا قابل پیش بینی نمی باشد ) برخوردار باشد . بدین شرح که در قرارداد های درمان تکمیلی گروهی شرکت های بیمه ای ، بیمه گذار( منظور از بیمه گذار شرکت و یا سازمان طرف قرارداد با شرکت بیمه در قرارداد درمان می باشد) می بایست جهت یک یا چند جدول تعهدات ، مبلغی ثابت را به صورت ماهیانه یا سالیانه پرداخت نماید ، خواه از تعهدات فوق استفاده نمایند یا استفاده ننماید . در نهایت یکی از چند حالت ذیل در پایان قرارداد اتفاق می افتد.
بررسی مشکلات و معایب موجود در قرارداد های بیمه های درمان تکمیلی گروهی:
- حالت اول : ضریب خسارت 100 درصد : در این حالت اگر میزان حق بیمه پرداختی بیمه گذار را 100.000.000 تومان( درپایان قرارداد ) درنظر بگیریم خسارت دریافتی کلی بیمه گذار از شرکت بیمه نیز 100.000.000 تومان خواهد بود.
- حالت دوم : ضریب خسارت کمتر از 100 درصد : در این حالت اگر میزان حق بیمه پرداختی بیمه گذار را 100.000.000 تومان( درپایان قرارداد ) در نظر بگیریم . خسارت دریافتی( مجموعه خسارت های دریافت شده توسط اعضای سازمان ) بیمه گذار در پایان قرارداد کمتر از 100.000.000 تومان خواهد بود . ( مثلا 50.000.000 تومان)
این حالت که در بیشتر شرکت ها و سازمان های سطح کشور به وقوع می پیوندد بیمه گذار متضرر می گردد چرا که حق بیمه زیادی پرداخت نموده اما خسارت کمتری دریافت می نماید . پرداخت خسارتی که با عدم رضایت کامل اعضا بوده است چراکه ممکن است به دلیل تعیین سقف ثابت برای هر تعهد ، فرد بیمه شده هزینه های درمانی خود را به صورت کامل دریافت ننموده باشد .
توجه : در حالت کلی در بیش از 90 درصد از شرکت ها و سازمان های طرف قرارداد شرکت های بیمه ای ضریب خسارت واقعی بیمه های درمان تکمیلی کمتر از 100 درصد می باشد .
البته ذکر این نکته را ضروری می دانیم که ضریب های اعلام شده توسط شرکت های بیمه ای در پایان قرارداد به بیمه گذار با احتساب هزینه های بیمه گری شامل : کارمزد نماینده ، هزینه های اداری و …می باشد .
- حالت سوم : ضریب خسارت بیش از 100 درصد : در این حالت اگر میزان حق بیمه پرداختی بیمه گذار را 000.000 .100تومان ( درپایان قرارداد ) در نظر بگیریم . خسارت دریافتی بیمه گذار در پایان قرارداد بیش از 100.000.000 تومان خواهد بود .
در این حالت گرچه بیمه گذار هزینه بیشتری را از شرکت بیمه ، نسبت به کل حق بیمه پرداختی دریافت می نماید اما درنهایت شرکت بیمه در قرارداد سال آینده و یا در قرارداد همان سال ، اقدام به افزایش حق بیمه و یا جلوگیری از ارائه خدمات به بیمه شدگان می نماید. لازم به ذکر است تجمیع پرتفو در این موارد نقش چندانی در جلوگیری از موارد اعلامی ندارد چرا که خسارت پرداختی در حوزه درمان با احتساب هزینه های بیمه گری به مراتب بالاتر از حق بیمه های دریافتی در سایر رشته های بیمه ای می باشد و در نهایت شرکت بیمه جهت حفظ منافع خود ، مجبور به اتخاذ برخی شرایط می گیرد که مورد تایید بیمه گذار نمی باشد.
توجه : شرکت ها و سازمان هایی که اصولا ضرایب خسارت بالایی دارند گرچه در کوتاه مدت شرکت های بیمه ای ترجیح به ادامه همکاری و یا ارائه نرخ در مقاطع مختلف می نمایند اما در دراز مدت به دلیل تغییرات متوالی شرکت بیمه توسط بیمه گذار به دلیل عدم همکاری شرکت ها و یا افزایش نرخ انها ، سازمان های مورد اشاره دچار ضرر می گردند و عواقبی همچون ایجاد دوره انتظار و هزینه های ثبت نام و … گریبان گیر سازمان مربوطه می گردد. از قرارداد های مورد اشاره در این حوزه می توان به قرارداد های درمان گروهی اتحادیه ها ،انجمن ها و تعاونی ها اشاره نمود که در مقاطعی شرکت های بیمه ای بزرگ به دلایل مختلف اقدام به همکاری با این مجموعه ها می نموده اند اما در حال حاضر کمتر شرکتی اقدام به همکاری با این مجموعه می نماید.
از طرفی شرکت های بیمه ای ، آمار مربوط به بیمه های اتومبیل ، درمان و بیمه های عمر و پس انداز را در تجمیع خود لحاظ نمی نمایند.
همچنین اگر چه بیمه گذار در این حالت منتفع می گردد اما این نکته را نباید فراموش کرد که مدیر یک سازمان با هدف افزایش بازدهی پرسنل خود و رضایت شغلی آنها اقدام به دریافت بیمه های درمان تکمیلی برای پرسنل خود می نماید که با اخذ این بیمه نامه به دنبال کاهش هزینه های درمانی پرسنل خود و همچنین به دنبال راحتی این افراد در مواقع بیماری در استفاده از مراکز درمانی می باشد.
خدماتی که خود هیچگونه نظارتی در نحوه اجرایی آن نداشته و عملا هزینه جانبی بسیاری دیگر را به سازمان و فرد بیمه شده وارد می نماید.
هزینه های از قبیل : هزینه های اتلاف وقت و ایاب و ذهاب جهت مراجعات بسیار به مراکز درمانی ، هزینه جایگزینی نیرو ها برای سازمان( در صورتی بیماری فرد) ، پایین آمدن کیفیت کاری افراد و یا واحد مربوطه به دلیل مشکلات و بیماری های روحی و جسمی به وجود آمده ، مشکلات مالی و معیشتی برای خانواده های پرسنل که ناشی از بیماری های سخت و یا فوت فرد بیمه شده می باشد و سایر مشکلات از این قبیل. که سازمان مربوطه را به دنبال راه حل هایی جهت کاهش این هزینه ها سوق داده که اغلب با تغییر شرکت ها بیمه ای و یا تغییر مدیران و برنامه های درون سازمانی به همراه می باشد.
اما راه حل چیست :
- در صندوق درمان شرکت کمک رسان ، بیمه گذار به صورت ماهیانه گزارش های تحلیل و آماری را از شرکت کمک رسان دریافت می نماید گزارش هایی از قبیل میزان استفاده هر فرد ، میزان استفاده هر شعبه و یا هر شهر و حتی شناسایی ریسک های موجود در سازمان که باعث به وجود آمدن برخی از بیماری های فراگیر شده است.
این گزارش ها به شرکت و یا سازمان مربوطه کمک می نماید تا ریسک های موجود در سازمان خود را به خوبی شناسایی و مدیریت نموده و هزینه ها و تبعات آن را مدیریت نمایند .
- از طرفی در این طرح بیمه گذار به همان تناسب حق بیمه پرداختی ، از تعهدات خود استفاده می نماید .یعنی به ازای 10.000.000 حق بیمه پرداختی بیمه شدگان 10.000.000 استفاده می نماید و در صورت نیاز به استفاده بیشتر، این مبلغ تنها با ارسال یک نامه کتبی افزایش می یابد . و نیازی به پرداخت بیشتر وجه و عدم استفاده از آن وجود ندارد .
در واقع بیمه گذار در این طرح مبلغی را به صورت تنخواه نزد شرکت کمک رسان به صورت امانت قرار میدهد تا بیمه شدگان و پرسنل سازمان بتوانند به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت کمک رسان مراجعه نمایند و خدمات درمانی خود را با بالاترین سطح کیفی و طبق تعرفه های وزارت بهداشت دریافت نمایند .
تعیین این سقف توسط شرکت کمک رسان با بررسی شرایط بیمه گذار شامل تعداد نفرات ، میانگین سنی افراد و درخواست کتبی بیمه گذار تعیین می گردد که البته این سقف نیز قابل افزایش می باشد ، چراکه این وجوه در واقع همان بودجه و پول سازمان مربوطه می باشد . که هرساله به صورت حق بیمه به شرکت های بیمه ای پرداخت میگردد
مقایسه طرح صندوق درمان شرکت کمک رسان و بیمه درمان تکمیلی گروهی شرکت های بیمه ای
در این بخش جهت درک بهتر موضوع به مثالی اشاره می نماییم
شرکت تهران دارو در سال گذشته با شرکت بیمه دانا قرارداد بیمه های درمان گروهی برای اعضای خود منعقد نموده است این شرکت در سال گذشته مبلغی حدود 30.000.000.000 ریال را بابت بیمه های درمان تکمیلی خود به شرکت بیمه دانا پرداخت نموده است و در پایان قرارداد مبلغی حدود 20.000.000.000 ریال را از این شرکت دریافت نموده است. که در ازای پرداخت مبلغ 30 میلیاردی ، اعضا می توانند تا سقف تعهدات اعلام شده (در جدول تعهدات بیمه دانا) از خدمات استفاده نمایند. در صورت تکمیل این سقف برای فرد محدودیتی جهت استفاده دوباره و یا شارژ دوباره سقف وجود دارد . همچنین در صورت عدم استفاده افراد از تعهدات درمانی خود، تغییری در حق بیمه های پرداختی ایجاد نمی گردد و یا شرکت بیمه اقدام به عودت مبلغی به بیمه گذار نمی نماید.
از طرفی شرکت دارو سازی اکسیر ( با شرایط یکسان با شرکت تهران دارو )در سال گذشته با شرکت کمک رسان ، قرارداد صندوق درمان را برای اعضای خود داشته است این شرکت نیز در سال گذشته مبلغ 30.000.000.000 ریال سقف را برای تعهدات درمانی خود انتخاب نموده است ، با این تفاوت که در ابتدای قرارداد تنها 10.000.000.000 ریال به صورت تنخواه به شرکت کمک رسان پرداخت نموده است . پس از گذشت 9 ماه از مدت قرارداد به دلیل اتمام سقف تنخواه شرکت دارو سازی اکسیر مجددا اقدام به شارژ صندوق به مبلغ 10.000.000.000 ریال نمود . و در پایان قرارداد از میزان شارژ مجدد صندوق مبلغ 6.000.000.000 ریال در صندوق باقی ماند که شرکت کمک رسان در پایان این مبلغ را به شرکت اکسیر عودت داد .
در انتها به این نتیجه می رسیم که شرکت دارو سازی اکسیر علاوه بر پرداخت کمتر حق بیمه (14.000.000.000) ، خسارت کامل و جامعی را بر اساس نیاز واقعی پرسنل خود دریافت نموده. همچنین این شرکت با تاخیر بیشتری( بعد از گذشت 9 ماه) بخش دوم حق بیمه را پرداخت نمود.
از طرفی امکان این شرایط نیز برای شرکت اکسیر در نظر گرفته شده بود که در صورت تکمیل سقف تعهدات درمانی هر تعهد برای هر فرد، این مبلغ تا سقف مورد نیاز مجددا شارژ گردد. ( حتی به صورت کلی بیشتر از سقف تعیین شده تنخواه در ابتدای قرارداد)
شرکت اکسیر در این قرارداد توانسته است ریسک های موجود در سازمان خود را به خوبی در این بخش شناسایی و با مشاوره های پزشکان و کارشناسان شرکت کمک رسان این ریسک ها را کاهش دهد .
از مزایای این طرح نسبت به سایر شرکت های بیمه می توان به موارد ذیل به صورت کلی اشاره نمود :
- پرداخت حق بیمه به تناسب نیاز مجموعه ( صرفه جویی در پرداخت حق بیمه )
- امکان ارائه هر گونه خدمات و تعهدات به بیمه گذار بدون هیچگونه محدودیتی
- دریافت آسان و راحت خدمات توسط بیمه شدگان در برترین مراکز درمانی طرف قرارداد
- دریافت گزارش های ماهیانه و آمار های تحلیلی از شرکت کمک رسان
- افزایش بازدهی پرسنل با افزایش سطح سلامتی پرسنل
قیمت و حق بیمه :
حق بیمه و قیمت نهایی در این طرح از 2 بخش تشکیل شده است 1- بخش تنخواه که مبلغ و سقف آن همان بودجه سازمان مربوطه می باشد و 2- حق مدیریت صندوق که در واقع هزینه مدیریت صندوق و ارائه خدمات توسط شرکت کمک رسان به مشتریان می باشد که ماهیانه از سازمان مربوطه بابت ارائه خدمات دریافت می گردد. مبلغ حق مدیریت صندوق ، در مقابل حق بیمه ماهیانه پرداختی افراد ، بسیار ناچیز و ثابت می باشد . و برای هر نفر از اعضای سازمان محاسبه و به صورت کلی و ماهیانه از سازمان دریافت می گردد. و در صورت افزایش تنخواه تغییری در مبلغ مدیریت صندوق داده نمی شود مگر در صورت درخواست خدمات پشتیبانی بیشتر.
طرح سوال:
ممکن است این سوال مطرح گردد که بیمه گذار برای ارائه این طرح چه نیازی به شرکت کمک رسان داشته و خود به تنهایی با ایجاد یک صندوق درمانی می تواند این خدمات را بدون پرداخت حق مدیریت صندوق به اعضا ارائه نماید . در ذیل به برخی از مزایای همکاری با شرکت کمک رسان در این طرح که در صندوق درمان از آن استفاده می نمایید اشاره میکنیم :
برخی از مزایای طرح صندوق درمان:
- در حالت عادی فرد در صورت مراجعه به مراکز درمانی می بایست هزینه های خود را با تعرفه آزاد پرداخت نماید در صورتی که در مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت کمک رسان این هزینه ها طبق تعرفه وزارت بهداشت ویژه شرکت های بیمه ای پرداخت می گردد یعنی هزینه ای کمتر از تعرفه آزاد. ( در حالت کلی 3 تعرفه وجود دارد تعرفه آزاد – تعرفه وزارت بهداشت ( بیمه های بازرگانی) ، تعرفه تامین اجتماعی)
- دسترسی شبانه روزی متقاضیان به خدمات در سراسر ایران
- راهنمایی پزشکی شبانه روزی
- معرفی پزشک و بیمارستان و مراکز تشخیصی
- اخذ پذیرش بیمارستانی
- پرداخت هزینه درمان به بیمارستان
- پرداخت هزینه های تشخیصی، پاراکلینیکی
- پرداخت هزینه های پاراکلینیکی، دارویی، آزمایشگاهی
- پرداخت هزینه های دندانپزشکی
- تهیه دارو و پروتز کمیاب
- سازماندهی انتقال پزشکی زمینی و هوایی
- اخذ نظریه دوم پزشکی
- دسترسی به خدمات درمان در منزل
- دسترسی به خدمات درمانی – تشخیصی در محل کار
- تعیین سقف تعهدات و خدمات به انتخاب کارفرما (بدون محدودیت)
- پرداخت هزینه های درمان و تشخیص بر اساس تعرفه های ترجیحی
- دسترسی به شبکه بین المللی امداد و درمان
- نظارت بر درمان
- احراز هویت و شرایط متقاضی
- پیگیری خسارات ناشی از قصور پزشک یا بیمارستان
- کنترل هزینه های مورد مطالبه پزشک و بیمارستان
- کنترل صحت اسناد پزشکی و بیمارستانی
- تنظیم و ارسال گزارشات تحلیلی برای کارفرما
- دسترسی به معاینات پزشکی قبل از استخدام
- دسترسی به آموزش کمک های اولیه پزشکی
تضمین کیفیت خدمات کمک رسان :
جهت آگاهی و اطمینان از نوع خدمات این مرکز و همچنین سطح رضایت مشتریان این شرکت ، می توانید میزان رضایت مشتریان ما را که در ابتدا به آن اشاره شده، بررسی نمایید همچنین در تماس با مراکز درمانی طرف قرارداد با این مرکز از رضایت این مراکز در همکاری با شرکت کمک رسان جویا شوید چراکه رضایت مرکز درمانی از شرکت بیمه ، مزیت بزرگی برای شرکت بیمه ای و مجموعه کمک رسان محسوب می شود که در حال حاضر به دلیل مشکلات اقتصادی و مشکلات مالی موجود در کشور این رابطه و همکاری ها بین طرفین بسیار مهم و تعیین کننده می باشد .
مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت کمک رسان :
شرکت کمک رسان را می توان برترین شرکت در حوزه تعداد و کیفیت مراکز بیمارستانی خصوصی طرف قرارداد دانست چرا که در این شرکت کیفیت و رضایت مشتریان اولویت اصلی سازمان می باشد .
نحوه ارائه خدمات : نحوه ارائه خدمات در این مراکز به صورت آنلاین بوده و مشتری از طریق کد ملی و یا از طریق ارتباط با مرکز تماس 24 ساعته کمک رسان ، خدمات خود را در مراکز درمانی به آسانی دریافت می نماید .
مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت کمک رسان :
در صورت انجام اقدامات پزشکی در مراکز غیر طرف قرارداد شرکت کمک رسان ، این مجموعه مداوی حداکثر ظرف مدت 7 روز کاری اقدام به پرداخت هزینه های درمانی به اعضا می نمایند . لازم به ذکر است نحوه جمع آوری پرونده های درمانی طی مذاکرات و توافقات انجام شده با بیمه گذار انجام می پذیرد .
جهت دریافت مشاوره در این زمینه و عقد قرارداد با شرکت کمک رسان با ما تماس حاصل فرمایید
