بیمه تکمیلی گروهی بیمه ایران
بیمه تکمیلی گروهی بیمه ایران نزد بیمه گذاران و متقاضیان بیمه های درمان تکمیلی به عنوان خدمتی شناخته می شود که دریافت خسارت و هزینه های درمانی در آن به آسانی و با سرعت صورت می پذیرد.
چراکه به عنوان اولین شرکت بیمه ای در کشور توانست با سامانه قدرتمند سدا ، اقدام به ارائه خدمات آنلاین براساس کد ملی به بیمه شدگان نماید . خدماتی که تا به امروز و با گذشت بیش از 4 سال از شروع و راه اندازی آن ، شرکت های بیمه ای دیگر در ارائه کامل آن با مشکل روبرو می باشند.
منظور از گروه بیمه ایران
طبق تعاریف و قوانین موجود در بیمه مرکزی در رشته بیمه تکمیلی ، گروه های متقاضی بیمه های تکمیلی باید دارای شرایط ذیل جهت اخذ این پوشش باشند.
- گروه باید دارای شخصیت حقوقی باشد
- گروه باید دارای شناسه ملی و کد اقتصادی معتبر باشد
- گروه باید دارای حداقل 50 نفر پرسنل ثابت باشد
- گروه باید دارای لیست بیمه گر اول ( بیمه تامین اجتماعی یا سایر سازمان های) باشد
- ثبت نام 50 درصدی پرسنل در لیست بیمه تکمیلی
- کلیه متقاضیان بیمه های تکمیلی باید در لیست بیمه گر اول وجود داشته باشند
در گروه هایی همچون اتحادیه ها ، انجمن ها ، تعاونی ها و سایر مراکزی که دارای لیست بیمه تامین اجتماعی پایه نمی باشند و حد نصاب 50 درصدی در آنها رعایت نمی گردد. بیمه ایران براساس دستور العمل داخلی خود اقدام به همکاری با این مراکز می نماید.
تعهدات قرارداد
در بیمه تکمیلی گروهی تعهدات به چهار دسته کلی هزینه های بیمارستانی ، هزینه های پاراکلینیکی ، پوشش عمر و حادثه تقسیم می گردد.
هزینه های بیمارستانی و بستری
- جبران هزینه های بستری عمومی و تخصصی در داخل و خارج از کشور
- جبران هزینه های مربوط به زایمان و سزارین
- جبران هزینه های مربوط به پیوند اعضا
- جبران هزینه های مربوط به بیماری های خاص
هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی
- جبران هزینه های خدمات پاراکلینیکی شامل : سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، رادیولوژی، انواع اسکن و سی تی اسکن، سنجش تراکم استخوان، نوار عضله و نوار عصب، پاتولوژی، گچ گیری و باز کردن گچ، اکسیزیون و رزکسیون توده، نوار مغز، اسپیرومتری، پریمتری، پاکی متری، اودیومتری، تعیین میدان دید، بیوپسی تحت گایدسونوگرافی، انواع آندوسکوپی، انواع ام.آر.آی، تست ورزش، پانسمان، اکوکاردیوگرافی، بخیه، ختنه، لیزردرمانی، سنگ شکن، لیزیک برای رفع عیوب انکساری چشم بیش از 3 دیوپتر در هر محور برای هر چشم.
- جبران هزینه های لیزر درمانی و فیزیوتراپی
- جبران هزینه های ویزیت ، دارو و خدمات آزمایشگاهی
- جبران هزینه خرید عینک لنز طبی
- جبران هزینه مربوط به خرید سمعک و اروتز
- گفتار درمانی
- جبران هزینه های مربوط به بیماری های اعصاب و روان
- جبران هزینه های خدمات دندانپزشکی
- جبران هزینه های خدمات اورژانس
پوشش عمر و حادثه
- طبق بخش نامه داخلی شرکت بیمه ایران کلیه بیمه شدگان اصلی در بیمه های درمان تکمیلی گروهی تحت پوشش بیمه عمر و حادثه قرار می گیرند
- طبق این طرح در صورت فوت عادی و یا دراثر حادثه بیمه شده خسارتی به وراث پرداخت می گردد.
- سقف تعهدات این بیمه نامه به درخواست بیمه گذار و پس از تایید بیمه گر ارائه میگردد
دسترسی به مراکز درمانی طرف قرارداد
استثنائات قرارداد
- اعتياد، ايدز، بيماريهاي مقاربتي، چک آپ، اپيدمي، دياليز کليوي، بيماريهاي روانپزشکي، مصرف مواد افيوني و الکل
- ناباروري، نازايي، عقيم سازي، عيوب مادرزادي، نقص عضو قبلي
- عوارض ناشي از جنگ، اغتشاش، بلوا، قيام، اعتصاب، کودتا، انقالب و حوادث و بالياي فاجعه آميز مانند سيل، زلزله، آتشفشان و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و فعل و انفعاالت هسته اي
- اقدام به خودکشي يا مشارکت، مباشرت در قتل و جنايت
- خدمات مربوط به لثه و دندانپزشکي، به غير از توده و شکستگي فک
- بيماريهاي مربوط به قبل از عضويت در کمک رسان به تشخيص پزشک معتمد بيمه گر
- موارد اعمال جراحي زيبايي مگر ناشي از حادثه طي دوران عضويت با تاييد پزشک معتمد بيمه گر
- اعضاء طبيعي و مصنوعي بدن، مگر در مورد بکار بردن لنز توام با عمل جراحي آب مرواريد
- موارد ناشي از ورزشهاي رزمي و حرفه اي
- کمک رسان در شرايطي که عضو فاقد پاسپورت معتبر باشد و يا خروج وي از کشور منع داشته و نتواند ويزاي کشور مورد نظر را تهيه نمايد مسئوليتي در قبال انتقال پزشکي عضو به خارج از کشور نخواهد داشت.
خدمات شرکت بیمه ایران در طول قرارداد
تقریبا کلیه خدمات پشتیبانی در شرکت بیمه ایران به عهده نمایندگان و شبکه فروش شرکت و تحت نظر شعبات سرپرستی می باشد . از این رو بیمه گذاران می بایست در انتخاب نماینده خود نهایت دقت را در نظر بگیرند
خدماتی که شبکه فروش شرکت های بیمه ای به متقاضیان ارائه می نمایند دارای دو بخش کلی می باشد. بخشی از آن طبق یک دستور العمل کلی می باشد که جهت پرداخت خسارت به بیمه شدگان رعایت می گردد و بخش از آن که خدمات ارزش افزوده هر نماینده می باشد توسط آن نماینده به صورت اختصاصی به هر بیمه گذار ارائه میگردد
در بخش اول
نماینده بیمه موظف به جمع آوری پرونده های درمانی از محل های تعیین شده و ارسال آن برای شعبات سرپرستی جهت پرداخت خسارت می باشند
نماینده بیمه موظف است در طول قرارداد مشاوره های لازم به بیمه شدگان را جهت دریافت خسارت آسان ارائه نماید
در بخش دوم
نماینده بیمه برحسب شرایط قراردادی اقدام به ساده سازی فرآیند ها ، ارائه خدمات مازاد بر درمان و پشتیبانی بهتر خدمات می نمایند.
خدمات مداوی در بیمه های درمان تکمیلی
فرانشیز قرارداد
در بیمه درمان گروهی بیمه ایران فرانشیز براساس شرایط ذیل به متقاضیان ارائه می گردد . البته استثنائاتی نیز در هر بخش وجود دارد . که شرکت بیمه ایران می تواند خارج از این قوانین اقدام به ارائه خدمات به متقاضیان نمایند
فرانشیز در طرح درمان گروهی بیمه ایران از 10 الی 30 درصد متغییر می باشد
در گروه های کمتر از 100 نفر امکان ارائه فرانشیز کمتر از 30 درصد وجود ندارد مگر در شرایط خاص
در گروه های صنفی از جمله اتحادیه ها ، انجمن ها ، تعاونی و … امکان ارائه فرانشیز کمتر از 30 درصد وجود ندارد
فرانشیز 30 درصد یا 10 درصد کدام را انتخاب نماییم
دوره انتظار
- دوره انتظار برای گروه های کمتر از 250 نفر 9 ماه برای هزینه های زایمان و 3 ماه برای هزینه های بستری می باشد
- دوره انتظار برای گروه های 250 الی 1000 نفر 6 ماه برای هزینه های زایمان و 3 ماه برای هزینه های بستری می باشد
- دوره انتظار برای گروه های بیش از 1000 نفر حذف می گردد
ارائه دوره انتظار برای گروه ها و مجموعه هایی می باشد که در سال گذشته تحت پوشش هیچ گونه بیمه تکمیلی نبوده اند.و یا از تاریخ اتمام بیمه تکمیلی آنها بیش از یک ماه نگذشته باشد .
حذف دوره انتظار برای گروه هایی که در سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی شرکت بیمه ای بوده اند تنها با ارائه تاییدیه کتبی بیمه گر قبلی امکان پذیر می باشد.
شرایط خرید و استفاده از خدمات
داشتن شرایط اشاره شده در بالا برای گروه های متقاضی بیمه تکمیلی ، ارسال درخواست کتبی به شبکه فروش با ذکر تعداد کل اعضا و تعداد متقاضیان بیمه تکمیلی ، پرداخت حق بیمه نقد و یا اقساط و شروع قرارداد
در قرارداد های تمدیدی بیمه ایران ، ذکر شماره قرارداد سال گذشته در نامه درخواستی الزامی می باشد .
حق بیمه
حق بیمه هر قرارداد براساس شرایط آن قرارداد توسط بیمه ایران تعیین می گردد و شرایطی از قبیل : تعداد نفرات سازمان ، میانگین سنی ، تعهدات درخواستی ، فرانشیز قرارداد ، ضریب خسارت سال های گذشته ، تجمیع پرتفو و سایر شرایط دیگر.
نحوه پرداخت
نحوه پرداخت حق عضویت این طرح به دو صورت نقد و اقساط می باشد
شرایط اقساطی هر قرارداد به استثنا قرارداد اصناف براساس توافقات طرفین صورت می پذیرد
این طرح مناسب چه کسانی می باشد
اگر شرایط یک گروه را دارا می باشید و به دنبال آن می باشید که به هر کجا می روید به آسانی هزینه های درمانی خود را دریافت نمایید . بیمه ایران بهترین انتخاب می باشد
